Bệnh viêm cột sống dính khớp – cách điều trị cần biết

Trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính, viêm cột sống dính khớp là bệnh thường gặp nhất. Qua bài viết này, bạn sẽ được tìm hiểu cụ thể về bệnh xương khớp này và cách điều trị đúng đắn.

• Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính
• Viêm đa cơ
• Đai đeo cột sống

Bệnh viêm cột sống dính khớp là gì?

Viêm cột sống dính khớp là một bệnh viêm khớp mạn tính còn có tên gọi là bệnh Bechterew, Strumpell…. Đây là bệnh hay gặp nhất trong nhóm bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính.

Đặc điểm

• Bệnh viêm cột sống dính khớp có mối quan hệ chặt chẽ nhất với HLA-B27 (tỷ lệ này chiếm tới 80 – 90%).
• Bệnh thường gặp ở nam giới (chiếm 80 – 90% trường hợp).
• Tuổi mắc bệnh trẻ, bệnh nhân viêm cột sống khớp dưới 30 tuổi chiếm tới 80%.
• Bệnh có tính chất gia đình, tỷ lệ khoảng 3 – 10%.

Dịch tễ học

Bệnh viêm cột sống dính khớp có mối quan hệ với yếu tố HLA-B27. Các nghiên cứu cộng đồng cho thấy có khoảng 0.1 – 2% dân số có yếu tố HLA-B27 dương tính mắc bệnh viêm cột sống dính khớp. Tuy nhiên, tỷ lệ này có sự khác nhay tùy theo vị trí địa lý và chủng tộc: ở Bắc Mỹ, tỷ lệ HLA-B27 dương tính trong cộng đồng là 7%, trong đó, có 90% bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có HLA-B27 dương tính. Ngược lại, tỷ lệ HLA-B27 ở Nhật Bản chỉ có 0.4% và tỷ lệ bệnh viêm cột sống dính khớp rất thấp.

Mối quan hệ giữa bệnh viêm cột sống dính khớp và HLA-B27

Bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính nói chung và đặc biệt là bệnh viêm cột sống dính khớp có mối liên hệ chặt chẽ với kháng nguyên bạch cầu HLA-B27 của hệ thống kháng nguyên hòa hợp tổ chức MHC (major histocomatibility complex). HLA-B27 là allen của locus HLA-B, là 1 trong 3 locus liên quan đến phân tử MHC lớp I. Nghiên cứu gen HLA-B, người ta thấy rằng HLA-B27 là alloantisera gồm có 7 phân nhóm đã được xác định là HLA-B*2701, HLA-B*2702, HLA-B*2703, HLA-B*2704, HLA-B*2705, HLA-B*2706 và HLA-B*2707 trong đó HLA-B*2705 là phân nhóm hay gặp nhất trong cộng đồng. Sự phối hợp bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính và HLA-B27 đã được xác định. Kết quả nghiên cứu của Dougados M cho thấy tỷ lệ HLA-B27 ở bệnh viêm cột sống dính khớp là 90%, viêm khớp phản ứng là 55%, bệnh Reiter là 70%, và bệnh viêm khớp vảy nến là 42%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh thì tỷ lệ này gặp ở bệnh viêm cột sống dính khớp ở Việt Nam là 87%.

Kháng nguyên HLA-B27 tuy có mối liên quan chặt chẽ với các bệnh trong nhóm bệnh lý cột sống nhưng không có mối tương quan giữa HLA-B27 với mức độ nặng của bệnh cũng như tiến triển của bệnh. Do đó, xét nghiệm xác định HLA-B27 không phải là xét nghiệm thường quy để chẩn đoán bệnh mà chỉ có giá trị tham khảo khi có nghi ngờ trên chẩn đoán lâm sàng hoặc nghiên cứu phả hệ của bệnh.

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm cột sống dính khớp hiện nay chưa được biết rõ. Tuy bệnh viêm cột sống dính khớp có mối liên quan với yếu tố HLA-B27, nhưng HLA-B27 không phải nguyên nhân gây bệnh. Theo nhiều nghiên cứu, HLA-B27 là yếu tố gen cơ sở, dưới tác động của các yếu tố môi trường như vi khuẩn, thay đổi miễn dịch… dẫn đến bệnh lý viêm cột sống dính khớp.

Giải phẫu bệnh

Tổn thương cơ bản của bệnh là quá trình viêm mạn tính với sự xâm nhiễm của các tế bào lympho, tương bào, đại thực bào vào các tổ chức xương dưới sụn, các điểm bán tận của gân, dây chằng, bao khớp dẫn đến xơ hóa và canxi hóa mà biểu hiện sớ nhất và điển hình nhất là tổn thương khớp cùng chậu. Quá trình viêm tiến triển mạn tính dẫn đến bao khớp, màng hoạt dịch, sụn khớp xơ teo, vôi hóa, cốt hóa và dính khớp.

Tổn thương vùng cột sống hủ yếu là phần tổ chức đệm nằm giữa dây chằng dài trước cột sống và thân đốt sống bị viêm kéo dài dẫn đến vôi hóa, cốt hóa và tạo nên hình ảnh cầu xương. Quá trình xơ hóa và vôi hóa dây chằng bên ngoài lan rộng toàn bộ cột sống dẫn đến dính cột sống tạo nên hình ảnh “cột sống thân cây tre”.

Triệu chứng lâm sàng

1. Triệu chứng lâm sàng:

*Khởi bệnh:

• 80% bệnh nhân mắc bệnh ở độ tuổi dưới 30, nam chiếm 90%.
• Bệnh thường xuất hiện từ từ (chiếm 80%) với các triệu chứng đau mỏi vùng cột sống lưng, thắt lưng, có thể có dấu hiệu cứng và hạn chế vận động cột sống buổi sáng. Tình trạng này được cải thiện sau khi bệnh nhân vận động, tập thể dục.
• Bệnh có thể xuất hiện đột ngột (chiếm 20% trường hợp) với dấu hệu đau dây thần kinh hông, viêm khớp ngoại biên (khớp gối, khớp bàn cổ chân) hoặc viêm các điểm bám gâm như viêm gân Acille, viêm gai chậu, viêm mấu chuyển lớn.
• Thời gian khởi phát kéo dài vài tháng đến vài năm. Đa số bệnh nhân vẫn sinh họa và làm việc bình thường nên thường bị bỏ qua và không được chẩn đoán.

*Toàn phát:

Biểu hiện lâm sàng chính của viêm cột sống dính khớp là tổn thương cột sống và tổn thương khớp ngoại biên có thể xuất hiện riêng rẽ (thể cột sống) hoặc phối hợp với nhau (thể phối hợp). Khác với các nước Tây Âu, bệnh viêm cột sống dính khớp ỏ Việt Nam chủ yếu là thể phối hợp với tổn thương cột sống và các khớp ngoại biên trầm trọng. Bệnh nhân thường được chẩn đoán muộn, điều trị không đúng nên tỷ lệ tàn phế khá cao.

• Viêm khớp ngoại biên:

+ Khớp tổn thương: viêm một hoặc vài khớp chủ yếu ở chi dưới (khớp gối, khớp háng, khớp bàn cổ chân…). Biểu hiện lâm sàng thường gặp như đau khớp, viêm khớp hạn chế vận động, có thể có tràn dịch khớp (khớp gối).

+ Viêm các điểm bám gân: hay gặp nhất là viêm gân Achille, viêm cân gan bàn chân với biểu hiện lâm sàng là đau vùng gót chân, viêm mào chậu, viêm mấu chuyển lớn, viêm lồi củ trước xương chày…

• Cột sống:

+ Đau cột sống là một trong những triệu chứng xuất hiện ở các giai đoạn khởi phát, toàn phát và tiến triển của bệnh. Bệnh nhân có triệu chứng đau cột sống thắt lưng, cột sống lưng hoặc cột sống cổ âm thầm ngày càng tăng. Cơn đau nhất là về đêm và sáng dẫn đến bệnh nhân rất khó xoay trở mình, rất khó dậy vào buổi sáng. Tình trạng này giảm dần vào ban ngày sau khi bệnh nhân tạp thể dục hoặc vận động sinh hoạt.

+ Đau cột sống kèm theo hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở các động tác cúi, nghiêng, ngửa, xoay. Biểu hiện trên khám lâm sàng như cột sống mất đường cong sinh lý, teo cơ cạnh cột sống và xác định bằng các nghiệm pháp:

• Khám cột sống cổ

Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở các động tác cúi, nghiêng, quay. Cột sống ưỡn ra qua mức về phía trước, giảm khoảng cách cằm – ức, tăng khoảng cách chẩm – tường.

• Khám cột sống lưng

Cột sống ngực gù, độ giãn lồng ngực giảm.

• Khám cột sống thắt lưng

Độ giãn cột sống giảm (nghiệm pháp Schober (+): bệnh nhân đứng thẳng, 2 gót chân chụm lại. Bác sĩ đánh dấu một điểm trên cột sống ngang với đốt thắt lưng năm L5, sau đó đo lên phía trên cột sống một đoạn 10cm. Hướng dẫn bệnh nhân cúi xuống tới mức tối đa, đo lại khoảng cách đã đánh dấu: ở người bình thường, khoảng cách dãn cột sống tăng lên trên 5cm, còn ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp khoảng cách này tăng rất ít hoặc không thay đổi). Khoảng cách tay đất giảm (Nghiệm pháp tay đất: bệnh nhân đứng thẳng, 2 gót chân chụm lại, cúi xuống hết sức. Bác sĩ đo khoảng cách từ đầu ngón tay đến ngón chân cái, bình thường khoảng cách này dưới 20cm, ở người bệnh viêm cột sống dính khớp khoảng cách tay đất trên 20cm, thậm chí là 30 – 50cm.

• Đau vùng khớp cùng chậu

Đây là dấu hiệu sơm, bệnh nhân tăng cảm giác đau khi ấn vào cùng khớp cùng chậy và có thể đau lan dọc xuống 2 mông bag đùi theo đường đi của dây thần kinh tọa.

• Các triệu chứng ngoài khớp:

+ Toàn thân: có thể có mệt mỏi, sốt nhẹ, ăn uống kém, giảm cân.

+ Tổn thương mắt: viêm mống mắt thể mi, viêm màng mạch nho, viêm màng bồ đào…. Ở Việt Nam, tổn thương này ít gặp chỉ chiếm 2 – 4%, trong khi ở các nước Tây Âu, tỷ lệ này là 20 – 35%.

+ Tổn thương nội tạng: hở động mạch chủ, xơ phổi, nhiễm bột thận… nói chung ít gặp nhưng tiên lượng thường nặng

2. Xét nghiệm

*Xét nghiệm X quang:

Đây là xét nghiệm quan trọng nhất trong chẩn đoán xác định bệnh và giai đoạn bệnh.

• Chụp X quang qui ước: có giá trị chẩn đoán cao, giá thành thấp và có thể áp dụng ở mọi cơ sở y tế.

Khớp cùng chậu: là dấu hiệu sớm để chẩn đoán, thường tổn thương cả 2 bên, có 4 mức độ tổn thương:

+ Giai đoạn 1: Khe khớp rộng do mất canxi dưới sụn.

+ Giai đoạn 2: Khe khớp mờ, có hình răng cưa ở rìa khe khớp (tem thư).

+ Giai đoạn 3: Xơ hóa khớp, có thể dính một phần khớp.

+ Giai đoạn 4: Dính khớp cùng chậu hoàn toàn (mất khe khớp).

• Cột sống: bao gồm các mức độ tổn thương từ nhẹ đến nặng, mất đường cong sinh lý, xơ hóa và canxi hóa dây chằng cạnh cột sống (dấu hiệu đường ray), nếu canxi hóa dây chằng trước cột sống (Romanus). Hình ảnh cầu xương và “đốt sống cây tre” ở giai đoạn muộn.
• Khớp ngoại vi: hình ảnh hẹp khe khớp, bào mòn chỏm khớp, mất canxi…
• Chụp cắt lớp vi tính (citi-scanner), chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): có thể xác định được tổn thương khớp cùng chậu ở giai đoạn sớm khi chưa phát hiện được bằng phương pháp chụp X quang quy ước. Nhưng đây là kỹ thuật không thể áp dụng rộng rãi trên lâm sàng vì giá thành cao, trang thiết bị đắt tiền.

*Xét nghiệm máu:

Các chỉ số về bằng chứng viêm như: máu lắng tăng, protein C phản ứng (CRP) tăng ở đa số bệnh nhân viêm cột sống dính khớp.

*HLA-B27

HLA-B27 tỷ lệ dương tính là 80 – 90%. Nhưng không phải là xét nghiệm thường quy về chẩn đoán bệnh và tiên lượng bệnh vì giá thành xét nghiệm quá cao. Tuy nhiên, đây là xét nghiệm cần thiết góp phần vào chẩn đoán xác định bệnh viêm cột sống dính khớp ở những bệnh nhân chỉ có biểu hiện lâm sàng mà không có tổn thương khớp cùng chậu trên phim X quang.

*Chức năng hô hấp

Kiểm tra chức năng hô hấp giúp cho tiên lượng bệnh.

Chẩn đoán bệnh viêm cột sống dính khớp

1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định bệnh viêm cột sống dính khớp dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán New York năm 1984:

*Tiêu chuẩn lâm sàng:

• Tiền sử hay hiện tại có đau vùng thắt lưng, hay vùng lưng – thắt lưng.
• Hạn chế vận động thắt lưng ở cả 3 tư thế cúi, ngửa – nghiêng, quay.
• Độ giãn lồng ngực giảm.

*Tiêu chuẩn X quang:

Tiêu chuẩn X quang để chẩn đoán viêm khớp cùng chậu giai đoạn 3, 4. Chẩn đoán xác định khi có 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn X quang.

2. Chẩn đoán phân biệt

*Các bệnh cột sống: viêm đốt sống do vi khuẩn (bệnh nhân sốt, rất đau vùng đốt sống bị tổn thương, chụp X quang có hình ảnh tổn thương thân đốt sống…), thoái hóa đốt sống (thường gặp ở người lớn tuổi, không có biểu hiện viêm cột sống trên lâm sàng và xét nghiệm), đau, gù đốt sống trong bệnh Scheuermann, bệnh Forestier.

*Các bệnh khớp: lao khớp háng, gout, thoái hóa khớp háng, khớp gối…

Tiến triển và phân loại

Bệnh viêm cột sống dính khớp tiến triển mạn tính với các đợt tái phát dẫn đến teo cơ, dính khớp, cứng cột sống, bệnh nhân có thể bị tàn phế.

Bệnh viêm cột sống dính khớp gồm có các thể lâm sàng chính: thể cột sống, thể gốc chi, thể hỗn hợp, thể ở phụ nữ.

Điều trị viêm cột sống dính khớp

Mục đích điều trị: nhằm kiểm soát đau, và viêm, duy trì khả năng vận động khớp cột sống, và phòng biến dạng khớp, cột sống.

1. Vận động liệu pháp

Vận động giữ một vai trò quan trọng trong quá trình điều trị nhằm hạn chế teo cơ, dính khớp, bảo toàn và duy trì chức năng vận động cột sống, khóp cho bệnh nhân. Tư vấn, cung cấp thông tin và hướng dẫn cho bệnh nhân tập các bài vận động liệu pháp: vận động cột sống và khớp ở các tư thế cơ năng đúng: nằm ngủ trên nền cứng với gối mỏng hoặc không có gối, không ngồi xốm, không mang vác nặng… Tham gia các môn thể thao thích hợp như bơi, đi bộ, đi xe đạp…

Nếu có điều kiện có thể phối hợp với phương pháp điều trị vật lý trị liệu khác như chiếu tia hồng ngoại, siêu âm, bó farrfin, tắm nước khoáng, tắm bùn, xoa bóp….

Trong giai đoạn bệnh tiến triển cấp tính: đau, hạn chế vận động cột sống nhiều, viêm khớp ngoại biên, bệnh nhân phải được nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, tránh các bài tập khớp quá nặng.

2. Điều trị thuốc viêm cột sống dính khớp

• Thuốc chống viêm không steroid:

+ Indomethacin: 25 – 75mg/ngày là thuốc có hiệu quả tốt trong kiểm soát bệnh và chi phí thấp. Tuy nhiên cần thận trọng chỉ định đối với bệnh nhân có viêm loét dạ dày.

+ Các thuốc giảm đau chống viêm không steroid khác:

Tùy thuộc từng điều kiện kinh tế và đáp ứng của bệnh nhân, bác sĩ có thể lựa chọn 1 trong các thuốc sau: naproxen (1000 mg/ngày), proxicam (20 mg/ngày), Voltaren (50 – 100 mg/ngày), Mobic (7.5 – 15 mg/ngày)… Bác sĩ cần lưu ý tác dụng kích ứng dạ dày của nhóm thuốc này khi điều trị bệnh nhân.

Sulfasalazin: 500 – 1000 mg/ngày, có hiệu quả tốt ở thể bệnh phối hợp, viêm khớp ngoại biên và đặc biệt ở giai đoạn sớm của bệnh.

+ Các thuốc khác: muối vàng, chloroquin, methotrexat, cyclophosphomid…

• Thuốc sinh học:

Hiện nay các nhóm thuốc sinh học mới như các kháng thể chống yếu tố hoại tử u TNFα: infliximab (Remicade), Entanecept… đang được áp dụng điều trị có hiệu quả tốt cho bệnh viêm cột sống dính khớp. Tuy nhiên, giá thành điều trị các thuốc này rất đắt nên chưa thể điều trị phổ biến cho người bệnh.

• Corticoid:

Không nên điều trị corticoid toàn thân cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp vì hiệu quả không tốt và có rất nhiều tác dụng phụ. Bác sĩ chỉ nên chỉ định điều trị tại chỗ: tiêm khớp, tiêm các điểm bám gân…

3. Phẫu thuật chỉnh hình

Thay khớp háng hoàn toàn, thay chỏm khớp háng, thay khớp gối được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân bị dính khớp, biến dạng khớp điều trị không phục hồi bằng các phương pháp điều trị nội khoa.

Bệnh viem cot song dinh khop là một bệnh viêm khớp mạn tính. Bệnh nhân cần được chẩn đoán và điều trị sớm, đúng cách tại các cơ sở y tế địa phương nhằm hạn chế tình trạng dính khớp, biến dạng khớp giúp nâng cao chất lượng sống của người bệnh.