Bệnh xương khớp

Viêm xương tủy nhiễm khuẩn – Cốt tủy viêm

viem-xuong-tuy-nhiem-khuan

Một trong những bệnh xương có thể biến chuyển thành mạn tính chính là viêm xương tủy nhiễm khuẩn. Bệnh còn được gọi với cái tên: cốt tủy viêm. Vậy bạn đã biết cách phát hiện và điều trị bệnh này?

Định nghĩa viêm tủy xương nhiễm khuẩn

Viêm tủy xương nhiễm khuẩn (VTXNK – Osteomyelitis) còn gọi là cốt tủy viêm. Đây là tình trạng nhiễm trùng của xương, thường là của vỏ hoặc tủy xương do vi khuẩn sinh mủ không đặc hiệu (không phải do lao, phong, nấm, ký sinh trùng) gây nên.

Nguyên nhân

Bệnh hay gặp nhất là do tụ cầu (Staphylococus) đặc biệt là tụ cầu vàng (S. aureus). Liên cầu (Streptococus) như S. pneumoniae, liên cầu tan huyết beta (S.pyogenes); phế cầu (Pneumococus); lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae). Vi khuẩn gram âm: E. coli, thương hàn (Salmonella), trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa), Haemophilus influenza.

Triệu chứng và chẩn đoán

Về mặt bệnh cảnh lâm sàng chia viêm xương tủy nhiễm khuẩn (VXTNK) thành 3 thể: VXTNK đường máu, VXTNK đường kế cận và viêm xương tủy nhiễm khuẩn mạn tính.

trieu-chung-viem-xuong-tuy-nhiem-khuan

1. Viêm xương tủy nhiễm khuẩn đường máu

Bệnh này chiếm 20% các trường hợp viêm xương tủy nhiễm khuẩn và chủ yếu gặp ở trẻ em (thường tổn thương ở xương dài), sau đó là những người lớn đang truyền thuốc tĩnh mạch (thường tổn thương ở cột sống).

a. Nguyên nhân

Trên 95% trường hợp gây ra do duy nhất một loại vi khuẩn. Vi khuẩn hay gặp nhất với bệnh nhân mắc bệnh này là tụ cầu vàng (khoảng 50% trường hợp. Các trường hợp khác bao gồm:

  • Liên cầu tan huyết nhóm B, Escherichia Coli hay gặp ở nhóm trẻ sơ sinh.
  • Liên cầu nhóm A hay gặp ở nhóm trẻ lớn tuổi hơn.

Trong viêm đĩa đệm đốt sống E. coli và các trực khuẩn đường ruột khác chiếm khoảng 25% trường hợp. Tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh hay gặp trong viêm xương tủy nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đang truyền máu trong bệnh viện và thường khu trú ở các xương cùng, xương ức đòn hoặc cột sống. Trong khi Sallmonella và tụ cầu vàng là nguyên nhân chính trong viêm xương tủy nhiễm khuẩn cấp tính vị trí xương dài trong nhóm bệnh nhân bị các bệnh lý máu.

b. Viêm xương tủy nhiễm khuẩn đường máu cấp tính

Hay gặp ở một xương duy nhất, phổ biến ở hành xương của xương dài ở trẻ em (xương chày, xương đùi, xương cánh tay), sau đó là xương đốt sống ở người lớn và những người dùng thuốc đường tiêm truyền.

Sở dĩ viêm xương tủy nhiễm khuẩn ở trẻ em thường khu trú ở các hành xương gần sụn tiếp hợp vì đó là nơi có ít đại thực bào, đồng thời là nơi các mạch máu tận tập hợp thành xoang lớn làm chậm tốc độ dòng máu.

Ngược lại, do phân bố giải phẫu mạch máu ở người lớn khác trẻ em (không còn đĩa sụn tiếp hợp) nên viêm xương tủy nhiễm khuẩn ở xương dài người lớn hay gặp ở thân xương.

Triệu chứng lâm sàng
  • Ở trẻ em, bệnh thường diễn biến cấp tính, sốt cao rét run, sưng nóng đỏ vùng tổn thương. Khi có ban đỏ vùng da tại chỗ kèm sưng phồng phần mềm thường do mủ đã vượt qua vỏ xương, màng xương lan vào phần mềm lân cận.
  • Ở trẻ dưới 2 tuổi (tại nơi mạch máu đi qua đĩa sụn tiếp hợp) và ở người lớn (không còn đĩa sụn tiếp hợp), nhiễm khuẩn xương khớp có thể lan từ hành xương vào khớp lân cận gây viêm khớp. Ở trẻ lớn hơn 2 tuổi, khi đĩa sụn tiếp hợp vô mạch, nếu vùng hành xương tổn thương nằm trong bao khớp thì vi khuẩn vẫn có thể gây viêm khớp bằng cách vượt qua vỏ xương xâm nhập vào khớp. Do đó, viêm khớp khuỷu, khớp vai và khớp háng có thể so viêm xương tủy nhiễm khuẩn của xương quay, xương cánh tay và xương đùi.
  • Nguồn gốc nhiễm khuẩn thường không rõ ràng ở trẻ em, có thể sau một chấn thương gây tụ máu ngoài hoặc tắc mạch; trong khi ở người lớn, nhiễm khuẩn khớp có thể sau một viêm phổi, xoang, viêm đường tiết niệu, hoặc không rõ nguồn gốc.
Triệu chứng cận lâm sàng
  • Xét nghiệm công thức máu ngoại biên: bạch cầu máu thường tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính thường cao trên 75%.
  • Phản ứng viêm: máu lắng và CRP (protein C phản ứng) thường tăng.
  • Cấy máu tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ phục vụ điều trị.
  • X quang chuẩn giai đoạn sớm chỉ thấy sưng nề phần mềm. Dấu hiệu phản ứng màng xương thường chỉ thấy sau 10 ngày có biểu hiện nhiễm khuẩn. Dấu hiệu tiêu xương thường thấy từ tuần thứ 2 – 6 , khi có từ 50 – 75% tỷ trọng xương tại chỗ bị mất. Hiếm gặp hơn là hình ảnh tiêu xương có bờ viền phản ứng rõ, hoặc apxe Brodi (Brodi’s abscess) ở trẻ đau (viêm) nhiều tháng mà không sốt.
  • Siêu âm cho phép phát hiện sưng nề phần mềm, đặc biệt các apxe cơ kèm theo.
  • Để chẩn đoán sớm viêm xương tủy nhiễm khuẩn trong 24 – 48 giờ đầu có dùng phương pháp chụp xạ hình xương 3 pha (dùng 99 Technetium – monodiphosphonat) cho độ nhạy cao (90 – 95%) nhưng độ đặc hiệu thấp, đặc biệt khi có các tổn thương xương khác kèm theo.
  • Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và chụp cộng hưởng từ MRI cũng có giá trị cao để chẩn đoán những tổn thương xương, phần mềm do viêm xương.
  • Chọc hút bằng kim mù hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm, chụp cắt lớp lấy bệnh phẩm soi tươi, nuôi cấy tìm vi khuẩn, làm kháng sinh đồ phục vụ điều trị.

c. Viêm đốt sống đĩa đệm (không do lao)

Là dạng phổ biến nhất của viêm xương tủy nhiễm khuẩn theo đường máu ở người lớn.

Vi khuẩn từ mạch máu tủy sống xâm nhập vào đốt sống giàu mạch máu và nhanh chóng lan từ bề mặt đốt sống vào đĩa đệm. Trong viêm xương tủy nhiễm khuẩn do vi khuẩn sinh mủ ở vị trí tổn thương ở cột sống thắt lưng hay gặp hơn (trên 50%) so với cột sống ngực (chiếm 35%) và cột sống cổ). Ngược lại, trong lao cột sống ngực hay bị tổn thương hơn.

Triệu chứng lâm sàng:
  • Triệu chứng toàn thân ban đầu có thể sốt cao, gai rét, về sau sốt nhẹ âm ỉ.
  • Đau âm ỉ tại vùng tổn thương, co cơ cạnh cột sống, hạn chế vận động cột sống, ấn tại vị trí tổn thương có thể đau chói.
  • Bệnh nhân có thể có triệu chứng chèn ép thần kinh như liệt, rối loạn đại tiểu tiện… do các biến chứng chèn ép của ổ apxe hoặc xẹp, trượt đốt sống.
Triệu chứng cận lâm sàng:
  • Phẩn ứng viêm: máu lắng và CRP (protein C phản ứng) thường tăng.
  • Cấy máu dương tính trong khoảng 20 – 50% trường hợp.
  • X quang điển hình là hình ảnh hẹp khe liên đốt sống, bề mặt thân đốt sống trên và dươi chỗ tiếp giáp với đĩa đệm tổn thương bị bào mòn nham nhở (hình ảnh soi gương).
  • Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) cho thấy rõ tổn thương đốt sống, đĩa đệm cũng như phát hiện thấy các apxe cơ cạnh đốt sống, apxe tủy sống, apxe trung thất…
  • Chọc hút dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính lấy bệnh phẩm soi tươi, nuôi cấy tìm vi khuẩn, làm kháng sinh đồ phục vụ điều trị.
  • Chẩn đoán sớm viêm xương tủy nhiễm khuẩn trong 24 – 48 giờ đầu bằng phương pháp chụp xạ hình xương ba pha (dùng 99 Technetium-monodiphosphonat) cho độ nhạy cao (90-95%) nhưng độ đặc hiệu thấp).

2. Viêm xương tủy nhiễm khuần thứ phát sau một ổ nhiễm khuẩn kế cận

Bệnh này chiếm khoảng 80% các trường hợp viêm xương tủy nhiễm khuẩn và chủ yếu xảy ra ở người lớn. Bệnh bao gồm viêm xương tủy nhiễm khuẩn sau chấn thương trực tiếp, sau châm cứu, bị cắn hoặc sau phẫu thuật, thay khớp giả; hoặc từ ổ nhiễm khuẩn phần mềm kế cận gây ra.

Sự suy giảm tuần hoàn tại chỗ hoặc dị vật tại ổ nhiễm khuẩn là các yếu tố làm cho việc điều trị trở lên khó khăn.

a. Nguyên nhân

Khoảng trên 50% là do tụ cầu vàng, đồng thời nó cũng là nguyên nhân căn bản của viêm xương tủy nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Tuy nhiên, khác với viêm xương tủy nhiễm khuẩn đường kế cận thường phân lập được nhiều vi khuẩn tại ổ nhiễm khuẩn. Cùng với tụ cầu vàng, chúng ta có thể phân lập được tụ cầu vàng da (s. epidermidis), vi khuẩn gram âm cũng như các vi khuẩn ái khí khác. Viêm xương tủy nhiễm khuẩn sau phẫu thuật hoặc sau nhiễm khuẩn phần mềm vùng hầu họng, xoang, tiêu hóa hoặc tiết niệu có thể do nhiều vi khuẩn yếm khí và ái khí. Nhiễm khuẩn do trực khuẩn mủ xanh thường sau dẫm phải đinh.

b. Triệu chứng lâm sàng

Thông thường chẩn đoán dạng này thường chậm, khi nhiễm khuẩn đã trở thành mạn tính. Các triệu chứng đau, sốt, sưng nóng đỏ biểu hiện cấp tính có thể do ổ viêm ban đầu. Có thể đau, tiết dịch tại chỗ dai dẳng. Khi phát triển thành viêm mạn tính thường triệu chứng toàn thân và tại chỗ không rầm rộ.

Một dạng đặc biệt của viêm xương tủy nhiễm khuẩn đường kế cận là viêm xương nhỏ ở bàn chân hay gặp trong bệnh lý mạch máu ngoại biên, đặc biệt với người bệnh đái tháo đường. Bệnh lý thần kinh ngoại biên do tiểu đường gây ra những tổn thương phần mềm, loét trợt do tỳ đè, viêm mô tế bào, loét da dinh dưỡng… Cộng với tưới máu không đầy đủ tại chỗ dẫn đến giảm đáp ứng viêm của cơ thể với viêm. Tất cả các yếu tố trên tạo thuận lợi cho một viêm xương tủy nhiễm khuẩn.

c. Triệu chứng cận lâm sàng

  • Xét nghiệm máu: bạch cầu máu thường tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính thường cao trên 75%.
  • Phản ứng viêm: máu lắng và CRP (Protein C phản ứng) thường tăng.
  • Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ, có thể phân lập được nhiều vi khuẩn tại ổ nhiễm khuẩn.
  • Các triệu chứng về chẩn đoán hình ảnh tương tự như viêm xương tủy nhiễm khuẩn theo đường máu cấp tính. Tuy nhiên bệnh dễ có xu hướng chuyển thành mạn tính.

3. Viêm xương tủy nhiễm khuẩn mạn tính

Với viêm xương tủy nhiễm khuẩn cấp tính, nếu được điều trị kịp thời và tốt vẫn có khoảng dưới 5% có thể chuyển thành mạn tính. Viêm xương tủy nhiễm khuẩn mạn tính thường xảy ra sau khi nhiễm trùng đường kế cận hơn. Đặc trưng của viêm xương tủy nhiễm khuẩn là diễn tiến kéo dài, có những giai đoạn bệnh không hoạt động xen kẽ với những giai đoạn bùng phát trở lại. Hình thành lỗ rò từ xương ra ngoài da, chảy mủ, có khi lỗ rò thoát ra cả mảnh xương chết. Khi lỗ rò bị tắc, có thể lại có một đợt bùng phát nhiễm khuẩn.

Hình ảnh X quang, CT scan thường biểu hiện một viêm xương tiến triển chậm, có thể thấy hình ảnh mảnh xương chết.

Các biến chứng muộn của viêm xương tủy nhiễm khuẩn mạn tính bao gồm gãy xương bệnh lý, carcinoma tế bào vẩy của đường dò, bệnh nhiễm amyloid.

dieu-tri-viem-xuong-tuy-nhiem-khuan

Điều trị

1. Nguyên tắc

Thực hiện ngay việc cấy máu, lấy dịch khớp, làm xét nghiệm dịch khớp nhanh bằng phương pháp soi tươi nhuộm gram tìm vi khuẩn. Căn cứ vào kết quả soi tươi nhuộm gram kết hợp với các yếu tố nguy cơ dự đoán chủng vi khuẩn. Từ đó, lựa chọn ngay kháng sinh thích hợp – trước khi có kết quả cấy máu hoặc dịch mủ. Kháng sinh thuộc nhóm diệt khuẩn, liều cao, khởi đầu dùng đường tĩnh mạch (TM). Trong đa số trường hợp nên dùng kháng sinh chống tụ cầu vàng liều cao (oxacillin, nafcillin, cefazolin, hoặc vancomycin). Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn thêm vi khuẩn gram âm cần kết hợp với một thuốc thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 3, hoặc aminoglycosid, hoặc fluoroquinolon.

Khi có kết quả kháng sinh đồ, điều trị dựa vào kết quả đáp ứng và kháng sinh đồ.

2. Điều trị cụ thể

a. Viêm xương tủy nhiếm khuẩn ở người lớn:

  • Do nhiễm tụ cầu vàng:

+ Oxacillin (hoặc cloxacillin) 2g/lần tĩnh mạch, ngày dùng 4 lần cách 6 giờ. Thời gian dùng đường tĩnh mạch ít nhất 2 tuần, nếu đáp ứng tốt có thể chuyển uống 1g/lần, 4 lần/ngày, tổng thời gian 4-6 tuần.

+ Hoặc cephazolin 1-2g/lần tĩnh mạch ngày 3 lần cách nhay 8 giờ ít nhất trong 2 tuần. Sau chuyển đường uống cephalexin 1-2g/lần, ngày dùng 4 lần. Tổng thời gian 4-6 tuần.

+ Hoặc clindamycin 600mg/lần tĩnh mạch, ngày dùng 3-4 lần, sau đó chuyển uống clindamycin 300-450mg/lần, ngày uống 4 lần, tổng thời gian khoảng 4-6 tuần.

+ Trường hợp tụ cầu vàng kháng methicillin: vancomycin 1g/lần pha dung dịch đẳng trương truyền tĩnh mạch, ngày 2 lần cách 12 giờ. Sau đó chuyển uống rifampicin 300mg/lần, uống ngày 2 lần (nếu có bằng chứng vi khuẩn nhạy cảm). Tổng thời gian 4-6 tuần.

  • Do nhiễm liên cầu beta tan máu:

Sử dụng Benzylpenicillin (penicillin G) 2 triệu UI/lần tĩnh mạch, ngày 4 lần trong 2-4 tuần. Nếu lâm sàng cải thiện thì chuyển uống amoxicillin 1g/lần, ngày uống 3 lần. Tổng thời gian 4-6 tuần.

  • Do nhiễm Salmonella spp:

ciprofloxacin 750m/lần uống, ngày 2 lần cách 12 giờ, trong 6 tuần (chống chỉ định ở phụ nữ có thai).

  • Do nhiễm khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae:

+ Peflacin 13mg/kh/ngày, tĩnh mạch hoặc uống, chia 2-3 lần, kết hợp gentamycin 3 mg/kg/ngày (tiêm bắp một lần).

+ Hoặc ceftriaxon 1-2g/ngày tĩnh mạch, ngày một lần.

+ Hoặc ticarcilin 200mg/kg/ngày tĩnh mạch chia 3 lần.

+ Hoặc fosfommycin 200mg/kg/ngày tĩnh mạch chia 3 lần.

  • Thời gian điều trị:

+ Viêm xương tủy nhiễm khuẩn đường máu cấp tính:

4-6 tuần. Nếu thời gian điều trị dưới 3 tuần, tỷ lệ thất bại cao gấp 10 lần. Điều trị phẫu thuật trong từng trường hợp apxe ngoài xương, dưới màng xương, kết hợp có viêm khớp nhiễm khuẩn, hoặc không cải thiện triệu chứng sau 24 – 48 giờ.

+ Viêm đĩa đệm đốt sống:

4 – 6 tuần. Nếu tốc độ máu lắng không giảm trên 2/3 so với trước khi điều trị hoặc CRP không về được bình thường thì phải đánh giá lại điều trị hoặc kéo dài thời gian điều trị. Điều trị phẫu thuật phần lớn không cần thiết, trừ khi cột sống mất vững hoặc có triệu chứng chèn ép thần kinh, hoặc apxe phần mềm lan rộng không thể giải quyết bằng dẫn lưu dưới da.

+ Cốt tủy viêm đường kế cận:

Thậm chí ngay cả khi chẩn đoán sớm thì phẫu thuật vẫn được yêu cầu kết hợp với kháng sinh, thích hợp kéo dài 4 – 6 tuần.

b. Viêm xương tủy nhiễm khuẩn ở trẻ em

Tham khảo trong các sách Nhi khoa.

c. Viêm xương tủy nhiễm khuẩn mạn tính

Cần cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích của việc điều trị tích cực loại trừ hẳn ổ viêm xương tủy nhiễm khuẩn mạn tính. Một số bệnh nhân không chịu được những cuộc phẫu thuật liên tiếp, hoặc phải sử dụng kháng sinh kéo dài, hoặc cắt cụt tứ chi. Những bệnh nhân này thậm chí cảm thấy thoải mái hơn khi chung sống cùng bệnh.

Với những bệnh nhân này, liệu pháp kháng sinh đường uống từng đợt điều trị đợt cấp là thích hợp. Một khi quyết định điều trị tích cực bằng phẫu thuật, điều quan trọng là cần đảm bảo nâng cao thể trạng bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý, bảo đảm cân bằng chuyển hóa.

Nên dùng kháng sinh thích hợp trước khi phẫu thuật nhiều ngày để khống chế tình trạng nhiễm khuẩn. Sau đó tiếp tục dùng thuốc 4 – 6 tuần đường tĩnh mạch sau mổ. Việc sử dụng kháng sinh uống sau khi dùng đường tĩnh mạch 4 – 6 tuần vẫn còn gây tranh cãi. Gần đây các biện pháp ghép xương, ghép phần mềm, chuyển mạch nhằm cải thiện tình trạng nuôi dưỡng tại chỗ đã tạo ra những tiến bộ lớn trong điều trị viêm xương tủy nhiễm khuẩn mạn tính.

Theo dõi, tiên lượng và dự phòng

1. Theo dõi

Dựa vào triệu chứng lâm sàng: tình trạng viêm tại khớp và toàn thân.

Dựa vào xét nghiệm: số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu trung tính, tốc đọ máu lắng, protein C phản ứng. Nếu các chỉ số trên giảm là có đáp ứng với điều trị.

2. Tiên lượng

Viêm xương tủy nhiễm khuẩn cấp tính nếu điều trị tích cực và tốt vẫn có khoảng dưới 5% có thể chuyển thành mạn tính. Trường hợp viêm xương tủy nhiễm khuẩn mạn tính điều trị thường dai dẳng, nhiều khi không triệt để, đòi hỏi phải kết hợp với điều trị phẫu thuật lấy bỏ ổ viêm và mảnh xương chết.

3. Dự phòng

Thực hiện vô trùng tuyệt đối khi làm các thủ thuật, phẫu thuật tiến hành tại xương khớp.

Điều trị tốt các nhiễm khuẩn tại các cơ quan khác, đặc biệt tại da, phần mềm, khớp.

Bệnh viem xuong tuy nhiem khuan một khi chuyển thành mạn tính sẽ cần điều trị lâu dài, thậm chí phải phẫu thuật. Nếu bạn đang mắc bệnh này, hãy điều trị sớm để đạt hiệu quả tốt nhất.

Thiết bị y tế iMedicare chúc bạn và gia đình mạnh khỏe!